Назад
У статті представлено виличні імплантати Straumann ZAGA, які стали результатом співпраці між виробниками та інженерами протягом останніх кількох років.
Науково обгрунтовані принципи лікування сильно атрофованої верхньої щелепи внаслідок травми, вроджених особливостей або видалення пухлини було закладено у 1977 році зусиллями Per-Ingvar Brånemark. За останні три десятиліття багато досліджень підтвердили високий показник успішності застосування виличних імплантатів. Більшість досліджень були ретроспективними та з тривалим терміном спостереження, і враховували показник виживання імплантатів, задоволеність пацієнта та успішність ортопедичної реабілітації.
У систематичному огляді 68 статей, що описують сумарно 4556 встановлених виличних імплантатів у 2161 пацієнта, повідомляється про загальний показник виживання імплантатів на рівні 95,21% після 12 років спостереження, що підтверджує хорошу прогнозованість лікування. Отож, виличні імплантати у поєднанні з класичними у фронтальному відділі можуть розглядатися як життєздатна альтернатива процедурам кісткової аугментації у випадках зі значним кістковим дефіцитом.
Ефективність цього методу також висока у кейсах з тотальною відсутністю альвеолярної кістки як у дистальному, так і у фронтальному відділах, що робить неможливим встановлення класичних імплантатів. У такому разі концепція із застосуванням чотирьох виличних імплантатів варта уваги.
Імплантологи повинні мати на увазі, що процедура встановлення виличних імплантатів є складною та вимагає усвідомлення можливих ускладнень та володіння методами їх вирішення.
ZAGA є комплексною системою, що включає імплантати двох принципово різних дизайнів - ZAGA Round і ZAGA Flat. Крім цього, розроблено класифікацію анатомічних варіантів будови латеральної стінки верхньої щелепи та розміщення імплантату по відношенню до гайморової пазухи. В залежності від класу ZAGA, рекомендовано використовувати круглий чи сплощений дизайн тіла імплантату:
ZAGA 0 – плоска бічна стінка верхньої щелепи та розміщення платформи імплантату на альвеолярному відростку, а його середньої частини всередині гайморової пазухи.
ZAGA 1 – злегка ввігнута латеральна стінка щелепи. Платформа імплантату розміщується на альвеолярному відростку, а більша частина тіла в товщі пазухи.
ZAGA 2 – увігнута стінка верхньої щелепи. Платформа імплантату розміщується на альвеолярному відростку, а більша частина тіла поза межами пазухи.
ZAGA 3 – значно ввігнута стінка верхньої щелепи. Платформа імплантату розміщується на альвеолярному відростку. Більша частина тіла поза межами пазухи та не контактує зі стінкою щелепи.
ZAGA 4 – екстремальна вертикальна і горизонтальна атрофія верхньої щелепи в цілому та альвеолярного відростка зокрема. Платформа імплантату виходить латеральніше від альвеолярного гребеня. Вся поверхня імплантату, окрім виличної частини, знаходиться поза межами контакту з кісткою.
Наявність кістки навколо платформи імплантату дозволяє краще розподіляти оклюзійні навантаження. Кістка зі щічного боку має критичне значення для стабільності рівня ясен з вестибулярного боку. У цьому випадку показано використання імплантату ZAGA Round. Витки різьби на корональній частині додатково стабілізують імплантат у щелепній кістці та сприяють збереженню рівня кістки.
Проте у випадках надмірної резорбції і увігнутості стінки синуса, що відповідає класифікації ZAGA 4, чи у випадках з частковою ектомією верхньої щелепи, тіло виличного імплантату знаходиться прямо під слизовою оболонкою присінка ротової порожнини. Оголення платформи та витків імплантату важко уникнути через постійну тягу з боку м’язів на неприкріплені м’які тканини. Для мінімізації негативних наслідків слід використовувати імплантат ZAGA Flat, так як його сплощене тіло дозволяє максимально зануритися в кістку і не здійснювати компресію м’яких тканин. Часткова присутність витків у корональній частині покращує контакт імплантату з кісткою. Таким чином імплантат добре стабілізується в кістці, а небажаний вплив на м’які тканини зведено до мінімуму.
Проблема отримання первинної стабільності особливо актуальна у випадках, коли спостерігається поєднання вираженої атрофії, пневматизації верхньощелепної пазухи та низької щільності кістки. В такому випадку умови не дають змоги встановити традиційні імплантати без процедур кісткової аугментації.
Виличні імплантати передбачають встановлення через наявну кістку альвеолярного відростка верхньої щелепи з фіксацією в основі виличної кістки. Залежно від анатомії верхньої щелепи, контур латеральної стінки гайморової пазухи визначає внутрішнє або зовнішнє положення середньої частини імплантату по відношенню до синусу. Виходячи з цього, агресивно виражена різьба необхідна в апікальній частині імплантату, а у корональній частині повинні бути присутні мікро- та макровитки для додаткової стабілізації. У верхньощелепній кістці 4-типу щільності досягнення достатньої первинної і вторинної стабільності може бути утрудненим. Тому особливо важливо добитися максимально можливих показників остеоінтеграції у виличній кістці. Через це апікальна частина імплантату конічної форми та оброблена піскоструменево для досягнення кращого контакту з кісткою, що робить можливим проведення негайного навантаження.
У дослідженнях Freedman et al. 2013 і 2015 років було доведено, що основну роль в стійкості до оклюзійних навантежень забезпечує фіксація в крестальному відділі верхньої щелепи. Для покращення стабільності виличного імплантату на корональній його частині створено мікро- та макровитки. Для мінімізації ризиків розвитку периімплантиту у випадках резорбції крестальної кістки з часом, витки корональної частини не мають SLA поверхні, а лише оброблені машинно.
Як полірована, так і шорстка поверхня імплантату має свої сильні сторони. В імплантатах Straumann ZAGA поєднано одночасно два цих типи, максимізуючи корисність кожного із них для різних ділянок імплантату. Шорстка оброблена піскоструменево поверхня в товщині виличної кістки покращує взаємодію тканин з титаном і забезпечує кращі показники остеоінтеграції у критично важливий період переходу від первинної до вторинної стабільності. Ця поверхня у поєднанні з агресивним дизайном різьби сприяє швидшій та надійнішій остеоінтеграції. Разом з тим, встановлення постійної конструкції варто відкласти на 6 місяців, даючи достатньо часу для остеоінтеграції у випадках реабілітації суттєво атрофованої щелепи.
Адгезія біоплівки та бактеріальна колонізація часто є початковими стадіями периімплантиту. З огляду на це, поверхня корональної частини імплантату з макро- і мікровитками залишена полірованою. Таким чином знижено можливі ризики втрати рівня кістки навколо шийки імплантату. Гладка поверхня потребує більше часу для остеоінтеграції, але менше колонізується мікроорганізмами. Крім цього, ділянка між платформою та витками залишається полірованою, що дає переваги tissue-level імплантатів.
Виличні імплантати встановлюються крізь доступну альвеолярну чи базальну ділянку кістки верхньої щелепи у фронтальний відділ виличної кістки.
Відповідно напрямок розміщення імплантату спрямовано вверх та назовні. В зв’язку з цим, платформа імплантату виходить більш медіально, в порівнянні з класичними імплантатами. Тому необхідна компенсація кута між тілом імплантату і його платформою. Компенсація цієї розбіжності за рахунок скошеної платформи імплантату має переваги над використанням кутових абатментів.
Кутова платформа з зовнішнім шестигранником покращує механічну міцність, забезпечуючи прогнозованість функціонування конструкції, та створює ортопедично більш коректне положення. Відразу після установки імплантату, підбирається необхідний абатмент та фіксується із зусиллям 35Нсм. Абатменти для гвинтової фіксації до лінійки виличних імплантатів є сумісними із усіма наявними ортопедичними компонентами з рівня абатмента від систем BL, BLT, BLX. Це означає, що всі ортопедичні етапи виготовлення як тимчасової, так і постійної конструкції, виконуються із використанням наявних інструментів системи Straumann: викрутки, трансферів, тимчасових та постійних ковпачків з рівня абатмента для гвинтової фіксації. Дизайн протезу є також дуже важливим та повинен бути виконаним без жодних піднутрень для забезпечення належної гігієни.
Презентуємо вашій увазі клінічній випадок застосування імплантатів Straumann ZAGA в тотальній реабілітації адентичної верхньої щелепи.
Лікар - Aparicio Carlos, Іспанія.
Пацієнтка К., 75 років, без системних захворювань і супутньої патології, скаржиться на втрату жувальної функції. Після клінічного і рентгенологічного обстеження було прийнято рішення про недоцільність збереження наявних зубів і запропоновано варіант гібридної реабілітації верхньої щелепи із встановленням двох виличних імплантатів та класичних імплантатів Straumann у фронтальній ділянці.
Тип анатомії верхньої щелепи у даному випадку відповідав класифікації ZAGA 4, що передбачає встановлення імплантату дизайну Flat з частковим зануренням в кістку.
Планування операції
_aparicio.jpg)
Відкидання м'якотканинного клаптя і маркування точок сверління
Послідовні етапи препарування кісткового ложа під імплантат
Етапи встановлення імплантату Straumann ZAGA Flat
Встановлено усі імплантати на верхній щелепі
Зняття відбитку в те ж відвідування для виготовлення тимчасової конструкції
Результат лікування через 1 рік
-2_aparicio.jpg)
-2_aparicio.jpg)
Коли повноцінна реабілітація беззубих щелеп незнімною конструкцією є неможливою через значну втрату кістки, існує два хірургічних підходи – із застосуванням аугментації та без неї.
Варіант з аугментацією є довготривалим і не завжди прогнозованим. Уникнення кісткової пластики, а натомість застосування виличних імплантатів є ефективним і безпечним рішенням, згідно з сучасними дослідженнями.
Крім цього, загальний термін лікування до встановлення протетичної конструкції суттєво скорочується, таким чином покращуючи якість життя та задоволеність пацієнта.
Проте варто пам’ятати, що робота з цим типом імплантатів потребує високої хірургічної кваліфікації лікаря та грамотного ортопедичного планування.
